По отделении слизистой глотки от боковых поверхностей гортани последняя оттягивается наружу. От задней поверхности гортани слизистая глотки отделяется поперечным разрезом (рис. 271). Слизистая осторожно сепаруется в области грушевидных синусов и задней пластинки перстневидного хряща, где она более плотно спаяна с подлежащей тканью.
Слизистая оболочка рассекается выше надгортанника (рис. 270). Глотка осушается при помощи тампона или водоструйного насоса, осушение последним предпочтительнее, так как возможное возникновение глоточного рефлекса при применении тампона здесь исключается.
К удалению гортани приступают после тщательной остановки и удаления пораженных желез. Для облегчения последующих этапов операции щитовидный хрящ в месте раздвоения прошивается крепкой лигатурой и оттягивается кнаружи и несколько вниз, в связи с чем натягивается щитоподъязычная связка, которая перерезается в поперечном направлении у подъязычной кости (рис. 269). Срединная часть подъязычной кости удаляется. Тупым путем обнажается слизистая оболочка передней стенки глотки.
Для удаления лимфатических желез, расположенных в месте разветвления общей сонной артерии, вскрывается влагалище сосудистого шейного пучка дополнительным разрезом вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы. В случаях, когда лимфатические железы оказываются плотно спаянными с мышцами и сосудами, удаление их сопровождается иссечением окружающих тканей.
При полном удалении гортани следует обратить особое внимание на тщательное удаление лимфатических желез, сохранение которых может способствовать рецидиву заболевания. В отношении рецидива здесь основное значение имеют железы, расположенные в жировой клетчатке, у верхнего края перешейка щитовидной железы и на месте раздвоения общей сонной артерии. Лимфатические железы, расположенные у перешейка щитовидной железы, удаляются вместе с окружающей клетчаткой в начальной стадии операции.
Перевязка перстнещитовидной артерии, идущей на уровне промежутка меж щитовидным и перстневидным хрящами, наиболее удобно производится при оттягивании .вниз перешейка щитовидной железы. Верхнегортанная артерия перевязывается в промежутке меж подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Нижнегортанная артерия проходит за перстнещитовидным сочленением.
Успех оперативного вмешательства при полном удалении гортани в значительной степени зависит от тщательной остановки кровотечения, в связи с чем хирургу, приступающему к этой операции, необходимо быть хорошо знакомым с имеющимися кровеносными сосудами, местом их типичного прохождения и возможными вариантами.
Рис. 268. Полное удаление гортани со стороны подъязычной кости:А - смещение перешейка щитовидной железы производится тупым путем и скальпелем; Б - места отсечения наружных мышц гортани.
Рис. 267. Полное удаление гортани со стороны подъязычной кости:А - удаление лимфатических желез у перешейка щитовидной железы; Б - для удаления лимфатических желез у разветвления общей сонной артерии вскрывается влагалище сосудистого шейного пучка.
Следующим этапом является скелетирование гортани сначала с одной, а затем с другой стороны. При скелетировании гортани отсечение прикрепленных к ней мышц следует производить с наименьшей травмой: Удаление мышц, прилегающих к гортани, является оправданным лишь при подозрении на поражение их опухолью (рис . 268, приложение 40).
Излишнее обнажение трахеи лишает ее приводящих сосудов и ведет к омертвению обнаженных колец.
По проведении разреза делается обнажение хрящей гортани и смещение перешейка щитовидной железы вперед и вниз, для чего имеющаяся здесь плотная соединительная ткань отделяется от перстневидного хряща поперечным разрезом (рис. 267). Можно перешеек перерезать меж двух лигатур и несколько отделить в стороны от трахеи, но это является менее желательным. При отсутствии опухоли в подсвязочном пространстве обнажить трахею достаточно в области первого кольца.
При фартукообразном разрезе основание образуемого лоскута находится у нижней челюсти. Предлагая последний разрез, Глюк хотел создать несовпадение наружного рассечения тканей с разрезом слизистой, что, по его мнению, должно было способствовать наилучшему заживлению. Однако опыт отечественных отоларингологов и, IB частности, И.Я. Сендульского, В.И.Воячека, М.Д. Хоршака, А.И. Коломийченко и нашей клиники показал, что данные разрезы, вызывая значительную травму, далеко не способствуют наилучшему заживанию и что проведение операции вполне обеспечивает срединный разрез, являющийся в значительной степени более щадящим и дающим лучший последующий результат.
Для проведения данной операции Глюком были предложены два разреза: один в виде лежачей буквы "Н", другой V-образный. При первом разрезе вертикальное рассечение кожи начинается от подъязычной кости и тянется до выреза грудины. Верхний горизонтальный разрез проходит на уровне подъязычной кости, нижний - на уровне нижнего края перстневидного хряща.
Преимущества способа заключаются в вскрытии глотки в конце операции и удалении гортани сверху вниз, благодаря чему уменьшается инфицирование тканей и развитие осложнений со стороны легких.
Основные элементы удаления гортани со стороны подъязычной кости были впервые разработаны В.Ф. Косиноким, в дальнейшем - Глюком, в последние годы - рядом отечественных авторов, к которым относятся И.Д. Сендульский, В.И.Воячек, М.Я. Хоршак и другие.
> > Полное удаление гортани со стороны подъязычной кости
Полное удаление гортани со стороны подъязычной кости
На сайте вы сможете прочитать статьи и книги по оториноларингологии в которых описаны болезни уха, горла, носа и верхних дыхательных путей. По каждой нозологической форме представлены этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение. В книгах отражены изменения в диагностике, тактике лечения, происшедшие в последнее десятилетие; описаны некоторые новые формы ЛОР-патологии и ряд новых синдромов.Для оториноларингологов и врачей других специальностей.
Полное удаление гортани со стороны подъязычной кости
Комментариев нет:
Отправить комментарий